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　　膝关节半月板的疾病多数是运动性损伤导致，随着医疗水平的不断进步，膝关节镜日间手术治疗可实现当日住院当日治疗，本医学论文主要是以患者治疗对比形式，观察患者接受膝关节镜日间手术治疗后的恢复和应激反应情况。

　　【摘要】[l1] 目的 探讨4F在膝关节镜日间手术治疗半月板运动性损伤患者术后早期应激的影响。方法 将172名膝关节镜治疗日间手术的半月板运动性损伤患者按治疗时间先后顺序分为对照组(n=86)和观察组(n=86),对照组实施常规护理，观察以Full Weather(全天候服务)、Full Process(全过程服务)、Full System(全系统服务)、Full Service(全方位服务)实施管理。结果 术后1个月，观察组患者的焦虑低于对照组，且医学应对水平高于对照组。结论 4F管理能够有效降低膝关节镜日间手术治疗半月板运动性损伤患者术后早期焦虑水平并提高其应对水平。

　　关键词 4F;应激;日间手术;膝关节镜

　　日间手术是指患者在手术前完善术前检查、麻醉评估后预约手术时间，当日住院和当日手术，24h内出院，因其有效缩短住院时间和减少院内感染，降低手术费用和提高患者满意度目前被越来越多的医疗机构所应用[1]，半月板损伤是运动常见病和多发病，是最典型的膝关节损伤，其自愈能力仅限于半月板血管区，导致的膝关节功能障碍和远期骨关节炎改变后果是负面的[2],而随着组织工程技术和材料学的不断发展，组织工程技术为半月板损伤提供了一种新兴的治疗模式，为半月板损伤修复和再造开辟了有效治疗途径，日间手术治疗患者在关节镜下行半月板修复，创伤小、术后并发症小、恢复快等优势越来越被临床治疗欢迎，然而医务人员关注的重点往往是提高手术的效率和降低手术风险，对术前患者焦虑、应对等心理应激关注较少，不充足的信息资源和疾病不确定性导致日间手术患者在术前极易产生焦虑等负性情绪，以及术后随访和监管不到位影响其出院后日常活动、家庭功能、工作恢复等[3]。而且，研究认为日间手术患者处理关注精湛的护理技术外，还需要护士提供包括健康教育、人文关怀、隐私等的需求指导[4]。[l3] 本研究将Full Weather(全天候服务)、Full Process(全过程服务)、Full System(全系统服务)、Full Service(全方位服务)4F管理应用到半月板运动性损伤患者日间手术治疗的早期应激干预中，取得了较好的效果，现汇报如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 经医院医学伦理委员会审核通过，选择2014年1月至2015年12月在我院骨科行膝关节镜日间手术治疗的半月板运动性损伤患者为研究对象。纳入标准：经MRI和专科医师诊断为半月板运动性损伤;符合关节镜日间手术指证(包括了无全身性疾病、并存疾病稳定3个月以上、有成人陪伴、手术时间不超过3h等)[5] [6][l4] ;年龄≥ 18周岁;术前无镇静或镇痛药物使用史;未转专科住院治疗;有一定的文字和语言表达能力;知情同意，自愿参与本次研究。排除标准：非运动性半月板损伤;既往有精神病疾病史或家族史;术前半年经历严重创伤应激事件;同期参与其他临床研究者。剔除标准：术后合并严重躯体疾病或术后住院治疗者[l5] 。本次研究中，将符合纳入标准的患者按治疗时间先后顺序分为对照组(n=86)和观察组(n=86), 所有患者均在硬膜外麻醉下，在关节镜下行组织工程化半月板修复，干预时间为3个月，两组患者的基线资料见表1，差异比较无统计学意义，具有可比性。

　　表1 两组患者一般基线资料比较

项目		对照组（n=86）		干预组（n=86）	t/χ2	P
性别	男性		49	51	0.010	0.757
	女性		37	35
年龄（岁）	平均		31.05±6.11	30.44±5.86	1.087	0.505
婚姻情况	未婚		40	37	0.811	0.667
	已婚		406	45
	离异		6	4
文化程度	中学及以下		29	26	0.241	0.624
	大学及以上		57	60
居住地	城镇		57	49	1.110	0.292
	农村		31	37
半月板损伤部位	内侧		39	40	0.703	0.704
	外侧		39	35
	内外侧同时		8	11
损伤程度	Ⅰ度		19	16	1.519	0.468
	Ⅱ度		33	41
	Ⅲ度		34	29
治疗部分	单膝		78	71	02.459	0.117
	双膝		8	15
Lysholm膝关节评分量表（分）			83.64±9.06	82.95±8.87	0.505	0.614
病程（月）			38.59±18.67	40.24±19.52	0.566	0.572
手术时间（h）			2.13±0.29	2.09±0.38	0.776	0.439
住院时间（h）			12.52±6.94	12.63±5.81	1.427	0.910
术中出血量（ml）			56.23±19.85	56.10±15.72	0.048	0.962

　　1.2 方法 [l6] 两组患者在确定行日间手术治疗时，即术前接诊和评估-预约手术时间-入院手术-术后观察-出院后复诊的流程完成，护士的主要工作为围绕术前准备-术后护理和术后观察为中心。观察组在此基础上，以4F为指导实施干预，具体如下。

　　⑴Full System(全系统服务)：将每一位患者纳入个案进行信息化管理，以快速康复外科理念为指导，按照关节镜日间手术临床路径实施系统性的管理，包括了医师版临床路径表单、护士版临床路径表单、患者版临床路径表单三个流程。同时建立QQ群和微信群，利用移动网络实施便捷的健康教育。

　　⑵Full Process(全过程服务)：包括了术前介绍日间手术流程、手术过程、术后回访时方式、术后预期目标、手术前后注意事项和自我管理要点、术后心理调适等，如术前禁食8h和禁饮2h，为减少饥饿感和增加手术耐受性术前可适当饮用果汁或糖水，不常规留置胃管和尿管，不行肠道准备[4]，力求在术前让患者充分知晓手术相关的特殊步骤和术后风险[7];术中小剂量脊髓麻醉和配合静脉注射地塞米松;术后2h建议患者进饮和术后4h经口进食，麻醉恢复后可进行踝泵运动、股四头肌舒缩锻炼等。必须注意的是，出院前必须正确的判断患者是否能够安全离院，防止过早离院导致非计划再入院或并发症出现的风险，有计划的随访是确保患者在离院后仍能较好执行康复医嘱的一个重要环节，本研究由专职健康教育的护士负责随访管理，其随访包括了要求患者术后3d、7d、1月门诊复诊一次，出院后第1d、每一次复诊后3d由专科护士电话随访至少1次，术后1个月家庭访视，其内容主要包括切口(是否有红、肿、热等)、饮食、运动等。

　　⑶Full Weather(全天候服务)：除了术前和出院前专职医护人员服务外，还设置专门的应急电话和处置绿色通道确保患者在院外发生意外时能够在最短时间内获得最快最及时的救治，团队医护人员也可以在微信群、QQ群或科室电话中可随时回答患者各方面的疑问，了解患者的病情有无变化、有无并发症的发生等，解决医护人员不在身边的问题，督促其循序渐进功能锻炼，实现全天候服务(Full Weather)。如确定手术至手术日这一过程，在等待手术过程中给予患者及时、有效的健康教育，而术后居家过程出现任何个人无法解决的心理或生理困惑，可针对不同情况由专科医护人员或心理咨询师、康复治疗师等提供最快捷的帮助和支持，如有必要可住院干预。

　　⑷Full Service(全方位服务)：患者入径后，由专科医师和专科护士分别以一对一的访谈对话了解其个人躯的体、角色、情绪、认知、社会等功能以及家庭功能，剖析其现状后实施个性化、针对性实施心理、生理、社会全方位指导，包括了诸如出院前及时处理恶性呕吐等麻醉后并发症，由专职的护士负责健康教育角色，耐性、细致的讲解损伤修复术出院后注意事项、自我监测知识、突发事件应对、肢体功能锻炼、理疗、心理应对等，如指导患者出院后术后24h内局部持续或每隔1冰敷30min且棉垫加压包扎48h以减轻术后关节积液或积血，注意观察疲乏颜色、温度、张力变化，以及术后第2的直抬腿、侧抬腿、后抬腿，第3天主动屈膝和被动屈膝锻炼，6周内患肢不负重行走等。

　　1.3 评价方法 [l7] 本研究在患者术前、首次门诊复诊(术后3~7d)、首次家庭访视(术后1个月)共3个时间点评价，由专职健康教育的护士负责评价，其评价工具包括：⑴状态焦虑问卷( State Anxiety Inventory，S-AI) [8][l8] ：状态-特质焦虑问卷( State-Trait Anxiety Inventory，STAI)由Spielberger等研制，共含40项目，前20项为状态焦虑量表(S-AI)，直观反映焦虑患者主管感受，半数为描述负性情绪条目，半数描述正性情绪，用于评定此时此刻或最近某一特定时间或情景的恐惧、进展、忧虑和神经质的体验或感受，用于评价应激情况下的状态焦虑，其相关系数为0.88，重测系数为0.82。采用Likert 4点记分(1~4分)，各条目得分累加即为总分，其得分范围为20~80分，总分越高说明个体焦虑程度越高。⑵医学应对方式问卷(Meducak Coping Modes Quesionnaire,MCMQ)[9]:该量表用于手术患者心理应激临床研究，包括面对(8个条目)、回避(7条目)、屈服(5个条目)3个维度共20个条目，各维度内部一致性系数为0.69、0.60、0.76，重测信度为0.64、0.85、0.67，采用Likert4点计分(1~4分)[l9] ，其中8个条目反向计分，余均为正向计分，总分得分范围为20~80分，分值越高说明患者常使用某种应对策略。[l10]

　　1.4 统计学方法 所有资料采用SPSS 16.0进行统计分析，组间比较采用t检验[l11] ，检验水准α为0.05。

　　关节肿胀

　　2 结果 [l12]

　　2.1 两组患者状态焦虑水平比较

　　表1不同时间点患者状态焦虑得分情况

组别	例数	术前	术后3~7d	术后1个月
对照组	86	43.97±10.22	48.53±9.85	43.25±9.64
观察组	86	44.62±9.57	45.84±10.02	39.70±9.66
t		0.431	1.775	2.412
p		0.667	0.078	0.017

　　2.2 两组患者医学应对水平比较

　　表2不同时间点患者医学应对水平得分情况

组别	例数	术前	术后3~7d	术后1个月
对照组	86	47.04±10.54	47.62±9.67	55.67±8.95
观察组	86	47.25±9.12	49.45±10.52	59.70±9.66
t		0.140	1.188	2.838
p		0.889	0.237	0.005

　　3 讨论

　　不断升级的医疗保健成本和不断增加的卫生服务需求，需要健康系统环境不断的发展以满足健康的新挑战，我院从2014年始开展膝关节镜日间手术，不仅治疗切口小、膝关节损伤小、并发症少、关节恢复快，还大大缩短患者在医院逗留时间，减轻了卫生资源不足的压力。本研究将Full Weather(全天候服务)、Full Process(全过程服务)、Full System(全系统服务)、Full Service(全方位服务)4F管理应用到半月板运动性损伤患者日间手术治疗的应激干预，从表1、2结果显示，术后1个月，观察组患者的焦虑低于对照组，且医学应对水平高于对照组，比差异有统计学意义，术前授权和术后延续护理满足了患者一般护理、疼痛质量管理、饮食管理等方面的咨询需求，而且 有计划、有目的的宣传腹腔镜日间手术治疗半月板损伤相关专业知识，如创伤应激、保健知识等，强化术前日间手术适应和术后健康教育，使患者更明确日间手术的流程和疾病治疗的原因、技术、并发症等，术后密切观察病情，及时处理不良反应 [10]， 4F管理在降低膝关节镜日间手术治疗半月板运动性损伤患者术后早期焦虑水平并提高其应对水平的优势显而易见。

　　日间手术作为一项全新的手术治疗模式，患者和家庭对于治疗流程的陌生，对其安全性有较多的担忧，术后自我照护能力不足的顾虑等因素均会增加其术前和术后应激，影响教育结局，而且，不否认的是，手术是重要的负性生活事件，容易导致患者有相当程度的焦虑，患者可能认为手术是他们生命中最大和最优威胁的一个事件[10]，在提高医疗效率的同时，手术相关焦虑的出现是必然的，也是又是一个不得不面对和亟待解决的心理问题，常规护理模式下患者的心理状况往往极易被忽视，本研究结果显示，在术后3~7d，两组患者的状态焦虑水平比较无统计学意义，稍高于术前，可能是术后早期疼痛、肿胀、食欲、功能运动等方面有较大的障碍，工作状况、日常活动等也无法快速恢复，而且术后24后即刻“减少”了与专业人士的接触，不够充足的信息、日间手术不确定性也有可能影响其积极情绪水平，其主要的应对方式为回避，心情无法平静、感到不安全、烦乱、为可能发生的不幸感到烦躁、害怕、不想与其他人讨论疾病等，因而虽然腹腔镜日间手术能够保持伸直提高服务质量水平，减少长期住院时间和负面结果，有助于合理优化手术治疗的成本，但是其术后康复质量和干预效果并不明显，与Stessel B等[2]认为日间手术患者术后早期生活质量基线提高不明显的研究结果基本一致。

　　腹腔镜下治疗半月板疾病，术后近一半患者有轻度至中度疼痛，常有恶心、呕吐、头晕等并发症，良好疼痛自我管理和控制技术在术后是必要的[11]，随着4F模式的持续开展，通过必要的门诊复诊和电话随访，患者获取口头或书面提供管理说明，同时应用家庭访视、互联网访视(QQ群、微信群)构建医患互动的实时沟通，不定期吸收疼痛评估知识，有效提高其在离开医务人员监管环境中的疼痛控制力度，既提供了医患、护患之间免费交流平台，简单易用，最大程度满足各个文化层次患者需求[13]，在移动平台的支持下，患者们会自愿的经常询问医生、与亲戚朋友谈论疾病转移注意力，及时、准确传递了疾病信息，解疑答惑和动态监测、督促患者生活、心理行为的改变，如有可能是虽然而骨科日间手术治疗患者术后早期恢复和早期健康相关生活质量相对较低，随着时间的推移会有显著改善[14]，因而观察患者表现为更轻松、镇定、满意，在很大程度上会以更积极的态度考虑生活，不再听天由命，具有较高的应对水平并逐渐降低焦虑情绪。

　　4 小结

　　日间手术包括了就诊、术前检查、评估、预约、手术、出院、术后康复指导等环节，对护理工作提出了更大的挑战，以4F管理为指导的膝关节镜日间手术治疗半月板运动性损伤，除了关注治疗效率和结局外，同时有效改进术后管理模式，有针对性的对其术后早期应激做质量改进，全天候、全过程、全系统服务、全方位的为患者提供服务，提高了术后患者早期的应对并降低其焦虑水平。然而，半月板损伤的康复效果并不是朝夕可见的，术后如何正确护理和康复锻炼以确保手术效果是医院、个人和家庭必须重视的。 1 1

　　补充利益冲突及作者贡献声明，请参考以下格式：

　　(1)利益冲突：文章所有作者是否有利益冲突?无

　　(2)作者贡献声明：试验设计和论文审校为胡文知，研究实施、资料收集为杨景芳、吴艳琴，论文撰写及修改为杨景芳，

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