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　　T波;交感过度激活巨大倒置T波是指体表心电图有3个以上导联出现深度>1.0mV的倒置T波，且QT间期延长[1-3]。其出现的原因常为交感神经功能紊乱导致的心脏电与机械功能活动异常[4-5]，因此巨大倒置T波又称交感性T波[2]。急性左心力衰竭竭早期交感神经激活[6]，通过增快心率(P)，加快传导，增加心肌收缩对抗心力衰竭。但当外周交感激活后，外周血管收缩，心脏后负荷急剧加重，心肌耗氧量加剧，可使心力衰竭持续或加重，呈恶性循环。当急性心力衰竭后，引发交感神经的过度激活时，大量的儿茶酚胺释放入血，形成交感风暴，过量的儿茶酚胺刺激下丘脑星状交感神经结，引起T波的改变及QT间期的明显延长，过量的儿茶酚胺也可直接作用于心室肌，使心肌复极过程不均匀，复极时间延长。正常心肌分内中外三层，三层心肌复极强度和时程不同，这一差别称为心室梯度。正常时心室梯度的方向由激动时间较长的心内膜指向激动时程较短的心外膜，此时T波直立[7]。当存在交感激活时可造成心外膜复极时程延长，导致心室复极梯度的方向则从心外膜指向心内膜，使T波变为倒置，从而形成左心力衰竭竭巨大倒置T波[8-9]。本文就急性左心力衰竭后心电图出现短暂迟发巨大倒置T波罕见病例1例进行报道。

　　1病例简介

　　患者，女，67岁，多国旅游归国，自觉劳累。突发胸闷，呼吸困难1h，呼120急送收入EICU，病程中有胸前区压榨感，无胸前区撕裂样剧痛。高血压10年，规律服用降压药科素亚，自述血压控制良好。2018-10-13入四川省人民医院，查体：体温(T)：37.0℃，P：100次/min，呼吸频率(R)：20次/min，血压(BP)：153/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，烦躁，高坐位呼吸，双肺闻及痰鸣及哮鸣音，心界不大，律齐，双下肢无水肿。辅查：血气分析：pH：7.24，动脉血二氧化碳分压(PCO2)：7.2kPa，动脉血氧分压(PO2)：11.1kPa，血乳酸10.1mmol/L，肌钙蛋白T<40ng/L，B型尿钠肽(BNP)：989ng/L。胸片：肺水肿表现，双肺云雾样改变，右肺明显，见图1。入院第1天心电图：窦性心动过速，P154次/min，QRS波呈不完全左束支传导阻滞，V1～V4胎胚R波，R波递增不良，QT间期0.214s，见图2。颅脑CT正常。入院诊断：急性左心力衰竭、急性冠脉综合征、高血压病3级，高危组。通过强心，利尿，呼吸机辅助通气，抗生素抗感染进行治疗。入院第1天液体负平衡1250ml，第2天患者呼吸困难缓解，心电监护P波动50～60次/min，BP：90/60mmHg，血氧饱和度98%，双肺闻及少量湿啰音。双下肢无水肿。复查BNP：814ng/L。治疗予脱机拔除气管导管，鼻导管3L/min吸氧，予营养心肌，继续抗生素预防感染。此时发现心电监护波形明显异常，复查心电图：窦性心律60次/min，P波低平，PR间期0.12s，QRS时间0.10s，V1～V4导联R波递增良好，ST段无抬高及压低，T波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、胸导联V1～V6倒置，V2～V5导联T波倒置巨大，深度达1.7mV，QT间期达0.7s，见图3。此时电解质：钾：3.56mmol/L，钠143.3mmol/L，氯108.5mmol/L，钙2.17mmol/L，镁0.80mmol/L。2018-10-1413：40超敏肌钙蛋白I：0.1929μg/L，2018-10-1419：470.1017μg/L，2018-10-1519：470.0589μg/L。10月14日心脏彩超：左心室下侧壁、下壁心肌节段性运动异常，左心室收缩正常低限EF：0.54，左心房左心室增大，左心房室瓣中-重度关闭不全。左心室后壁厚度7mm，右房饱满50×40，右室受压偏高。冠状动脉造影：前降支、回旋支、右冠状动脉均无狭窄，见图4～6。经上述检查：冠状动脉造影排除急性冠脉综合征、非ST抬高性心梗。心脏彩超排除肥厚性心肌病及Takotsubo综合征[10]。肌钙蛋白排除心肌炎。颅脑CT排除脑出血，排除Niagara瀑布样T波[1]。根据心电图巨大倒置T波改变符合巨大倒置的T波定义，为交感性T波，诊断指向高血压3级极高危、急性左心力衰竭竭、交感过度激活。病员因急性左心力衰竭肺水肿入住EICU，病情稳定后，延迟出现巨大倒置T波。巨大倒置T波可发生于非缺血性急性肺水肿。不负性影响住院期间的预后。第2天T波逐渐恢复,时间短暂，见图7。2018-10-15复查心脏彩超：左心房内径37mm、左心室内径56mm增大，室间膈、左心室后壁厚度正常，左心室壁运动幅度降低。左心房室瓣轻-中度关闭不全。均提示病情好转。

　　2讨论

　　左心衰竭致巨大倒置T波文献鲜有报道，LITTMANN[11]于2018年10月发表1例28岁年轻女性，急性肾功能不全，诱发急性肺水肿(急性左心衰竭)，出现巨大倒置T波;从1920年到2017年英文文献中共检索出12例急性肺水肿致巨大倒置T波，分析出共同特点为：女性占多数，占10例;多有血压增高，均有急性左心衰竭;T波增幅3～24mm，最大QT间隔456～650ms;持续时间短，持续几小时或几天，预后较好，鲜有死亡报道[11];排除T波倒置的所有其他原因，包括电解质异常和缺血[3]。本例报道完全符合上述特点。钙通道阻滞剂美西律可有效逆转交感性T波引起复极改变[7]。本例治疗予异丙肾上腺素使P提高到55～70次/min，缩短QT时间，无室性期前收缩发生。急性左心衰竭致巨大T波是急性左心衰竭诱发交感过度激活导致的心室短暂复极异常，表现为继发性、可逆性T波倒置，Q-T间期延长，ST段改变。此种可逆的心电表现，反映患者高交感状态，患者发生恶性室性心律失常、室速、室颤、尖端扭转性室速的风险增高，可能作为猝死风险预警事件。

　　《急性左心力衰竭致短暂巨大倒置T波1例报道》来源：《临床合理用药杂志》，作者：罗军伟 章晓红