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　　冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病( Coronary Heart disease，CHD) 的简称，是冠状动脉血管由于动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死。是心血管疾病中最常见的一种心脏病，是欧美发达国家的主要致死疾病。随着人们生活水平日益提高、人口老龄化，近年来我国冠心病的发病率、死亡率也呈现上升趋势，据报道有1 /3的病人死亡与其有关[1]，已成为目前威胁人类健康和生命的首要问题，若不及时有效地预防控制，后果将非常严重。冠心病的治疗和康复需要时间周期较长，患者在出院后仍然存在一些需要解决的健康需求。延续护理是一种新型的护理服务模式，在一些发达国家的慢性疾病护理中取得了很好效果，降低出院后疾病的复发率和死亡率，减少患者急诊入院的次数，提升患者的生存质量。2011 年我国卫生部将延续护理服务纳入《中国护理事业发展规划纲要( 2011 - 2015 年) 》[2]，使得延续护理在国内得到了重视。

　　1 延续护理概述

　　延续护理( Transitional Care，TC) 又称转移护理或过渡护理，美国宾夕法尼亚大学在 1981 年的一项研究中首次提到为易感的出院患者继续提供治疗护理工作可以改善预后、减少病人的医疗费用。20 世纪末，研究学者开始关注延续护理并探索着对其进行定义。随着医疗保险制度改革后医疗诊断的发展，越来越多的疾病没有得到痊愈而提早出院，使得延续护理被人们所重视。目前被普遍认可的定义是由美国老年协会提出: 通过设计一系列的护理行动，以确保患者在不同的健康护理场所( 如从医院到家庭) 及同一健康护理场所( 如医院的不同科室) 受到不同水平的协作性与连续性的护理，一般指从医院到家庭的延续，包括医院制订的出院计划、转诊、患者进入家庭或社区后的继续随访与指导[3]。随着人们对医疗服务需求的增加，延续护理已成为整体护理的一部分，我国在 20 世纪 90 年代开始将延续护理运用临床中[4]，满足了出院患者健康需求、促进疾病康复、减少再住院、降低医疗费用，带来良好的社会经济效益。

　　2 冠心病患者实施延续护理的重要性

　　冠心病是一种多种危险因素引起的极其容易复发的疾病，通过药物、手术等治疗，是可以解决血管腔狭窄问题，但是出院后如果没有得到有效地预防是很有可能复发的。冠心病的复发常常与季节变化、情绪激动、体力活动、吸烟、喝酒等有关。研究显示，患者出院后仍然存在很高的健康护理需求，万建成[5]对 316 例冠心病患者进行调查时发现，病人出院后 2 周因健康问题再就诊率为 47. 15% ，再住院率达到 28. 2% 。刘平等[6]研究显示，对老年冠心病患者给予延续护理不仅能够提高老年冠心病患者的生活质量，而且能降低再住院率。潘出梅等[7]在冠心病患者中进行延续护理需求的调查时发现，100 例冠心病患者中，87 例患者表示有延续护理需求。牛洪艳等[8]对出院冠心病患者进行延续护理需求访谈中，患者表示对疾病护理知识欠缺，病情反复发作，希望能够得到医护人员的持续支持和照顾，建立“医院—社区—家庭”服务机构。可见，对于冠心病患者进行出院后的延续护理是不可或缺的。

　　3 冠心病患者延续护理形式

　　3. 1 短信及电话随访短信和电话随访具有经济实惠、简单高效，是医院普遍使用的延续护理方法，是利用移动电话对病人的病情变化、康复情况、心理状态等进行指导与监控，在医护人员和家庭成员间建立有目的的互动[9]。潘晓日等[10]对 43 例冠心病患者进行干预，除常规健康教育外，通过短信及电话进行了院外回访教育，结果发现干预组病人遵医率明显上升，心血管意外发生与再入院率明显下降; 陇文菊[11]对冠心病患者进行每月门诊复查 1 次，每周电话随访 1 次，回访内容主要包括指导患者正确认识本病、合理用药、运动、饮食、情绪调控等方面，结果发现短信及电话随访能提高患者的自我管理能力，对患者疾病复发起到积极预防作用。

　　3. 2 网络随访随着科学技术不断发展和升级，互联网已进入每个家庭，网络随访也引起护理学者的关注，是利用互联网发送视频、图片、语音、文字等支持多人群聊的聊天软件。洪玲等[12]抽取高年资主治医师、主管护师利用 QQ 群对冠心病出院后患者维持半年的健康教育，半年后发现利用 QQ 群组给予健康教育，可以减少患者心绞痛发作次数和心脏不良事件发生率，提高患者的生活质量; 彭芳等[13]基于微信平台对 36 例冠心病中青年患者进行维持 6 个月的微信随访，随访内容为询问病情、服药情况、健康教育、心理和对护理服务的意见和建议，结果指出微信随访可以帮助中青年冠心病患者建立良好的自我管理行为。

　　3. 3 社区随访社区随访是对社区内冠心病病人进行有计划、有组织的一系列活动，以创造有利于健康的环境，改变人们的不良行为和生活方式，从而促进健康，提高冠心病病人的生活质量的一种延续护理方法[14]。孙洪丽等[15]对 124 例老年冠心病患者在社区为其提供面对面咨询、健康讲座、发放健康资料，冠心病联谊会等方面健康教育服务，结果显示患者在疾病的认知、生活习惯、心理等方面都有提高; 尉晓霞等[16]在 10 多省市 500 个社区开展 3 个月的冠心病专题，包括健康教育、饮食、运动及药物等方面; 3 个月后，发现消心痛或硝酸甘油服用率、服用量、保心丸的消耗量都有下降，心绞痛发作次数下降。

　　3. 4 家庭随访通过对出院病人进行定期家访，掌握病人的健康状况[17]，为进一步观察和总结疗效提供参考依据。何艳丽等[18]对 100 例冠心病患者，除了出院指导外给予不定期家访，结果出院 1 年内再入院率明显下降。杜淑娟等[19]将 80 例冠心病支架置入术后患者从服药、饮食、生活行为、运动等方面进行家庭护理，结果发现家庭随访后患者置架术后依从性、生活质量都有所提高。

　　3. 5 开设护理门诊为了减轻国家及个人经济负担和门诊医生压力，满足患者的健康需求，我国部分医院建立了护理门诊，成为患者首选的服务方式[20]。其中上海市第一人民医院开设了包括冠心病护理门诊在内的 20 所护理门诊。调查显示[21]，护理门诊开设不仅有效解决了出院患者随访困难、自我护理技术不到位的问题，而且在取得社会效益的同时，还取得了较大的经济效益。

　　4 冠心病延续护理中存在问题

　　研究显示[23]，在用药、生活规律、自我保健和护理、按时复诊等方面，电话随访的病人明显优于未接受过电话随访的病人。短信和电话随访是目前最常见的一种方式，但是我国电话随访的开展是凭经验进行的，没有规范的流程、访视内容、缺少效果评价、情感支持等[24]。有些患者填错手机号码、不接听陌生电话、因繁忙而没有接听等，导致随访患者丢失。在家庭随访中，医护资源不足、随访时间有限、随访医护人员资质不明确、出院病人来自五湖四海，导致家庭随访很难开展下去。调查显示[25]，70% 以上社区护士工作为基础护理，缺乏重点人群保健、康复护理、健康宣教的开展。社区护理人员配置不足，且大多为中专和大专学历。政府对社区医疗的财政投入不足，影响社区护理的发展[26]。在科技迅速发展的今天，网络随访虽然降低了家庭随访的时间和成本，但是也存在一些问题，网络平台中，病人随时会提出任何问题，值班人员需全天关注。近年来医疗纠纷增多，相关法律不健全，通过网络平台传播的信息更须谨慎，文字、图片、语音、视频更可作为病人举证的证据。年龄过大、教育程度太低或没有智能手机的病人难以通过微信平台进行交流等[27]。护理门诊作为一种新型的护理延续，社会及医护人员对其认知度低、缺乏专业的护理门诊人才、护士没有处方权，使得护理服务范围受到限制，一定程度上也限制了门诊护理的发展。

　　5 改进措施

　　延续护理已成为护理工作中不可或缺的一部分，它使护理工作从医院延伸到家庭，为患者提供更专业的服务。但是目前我国对冠心病患者延续护理还在摸索之中，还存在一些问题。各个医院间也存在差异，缺乏统一的管理制度和实施方案。为了能够给予患者更高质量的护理服务，提出以下改进措施: ( 1) 大力宣传延续护理的重要性，出院前相关护理人员要详细介绍延续性护理相关内容，掌握病人联系方式，根据病人病情及需要制定服务内容，鼓励病人积极参与; ( 2) 根据医院的自身条件加强相关人员知识技能培训，全面提升专业技术水平; ( 3) 政府及相关部门应加大对延续护理的项目投资，完善相关的法律法规; ( 4) 完善医院与社区护理联动管理模式，利用互联网技术制定一个多层次、全方面、个体化的延续护理模式。

　　综上所述，延续护理是住院护理的延伸，能够有效地减少疾病恶化，促进患者康复，解决病人后顾之忧，在冠心病患者应用上具有广泛的前景。但是我国在冠心病延续护理方面还未形成完整的服务体系及护理模式，还需借鉴国外经验结合我国自身医疗情况进一步完善，以提高患者的生存质量。

　　参考文献:

　　[1 ]Liem DA，Honda HM，Zhang J，et al. Past and present course of cardioprotection against ischemia-reperfusion injury[J]. J Apply Physiol，2007，103( 6) : 2129 -2136.

　　[2 ]卫生部. 中国护理事业发展规划纲要( 2011 - 2015 年) . 中国护理管理[R]. 2012，12( 2) : 5 - 8.

　　[3 ]Shortell SM，Rundall TG，Hsu J. Improving patient care by linking evidence-based medicine and evidence-based management[J]. JAMA，2007，298( 6) : 673 -676.

　　[4 ]张红旭，殷洪涛，薛萍，等. 我国延续护理实施现状[J]. 护理研究，2013，27( 1) : 3705 - 3706.

　　[5 ]万建成. 冠心病患者出院两周内后续医疗保健需求及影响因素研究[D]. 长沙: 中南大学硕士学位论文，2008: 1 - 52.

　　《我国冠心病患者延续护理的研究进展》来源：《陇东学院学报》，作者：南 颖 东