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　　临床医学作为一门实践性很强的学科，在实践中发现问题并结合理论解决问题，从而达成理论与实践的统一，一直是医学生和临床医师不断学习和成长的重要途径。传统医学教育大多以教师为教学主体，教师通过“传道、授业、解惑”在教学中发挥主导作用，学生基本处于被动学习状态。随着医学教育改革的不断深入，强调学生为学习主体的自主学习受到越来越多的关注。在医学教育改革的历程中，伴随着对自主学习重要性认识和对自主学习能力要求的不断提高，越早熟悉和运用自主学习的手段，就越容易适应临床医学的学习与实践。自主学习，是学习者通过自我调节过程将自身的思维能力转化为学习能力和持久的行为表现，是学习者主动学习的过程[1]。学习者通过激发学习兴趣，积极主动地发现问题、寻找和探索解决问题的方法，并建立系统的知识结构和思维方式。

　　1医学教育改革的发展历程和自主学习

　　从医学教育改革发展的主要历程看，第一代医学教育改革以约翰•霍普金斯大学为样板，建立了科学的课程体系，是医学教育走向科学化的重要基础，强调系统的理论学习和其后的临床实践。医学教育摆脱了以经验教学为主的传统师徒制，对医学生的学习能力提出了要求。第二代医学教育改革的重要特征是融合课程和基于问题的学习(Problem-BasedLearning，PBL)，将学习方法和理念的改变放在了重要位置，PBL本身就是基于建构主义等教育理论所形成，是基于自主学习的重要方法。在自然科学和科技迅猛发展的时代，随着知识量的增加，如何根据实际问题主动建构概念，形成合理的临床思维，成为医师必须面对的任务，也是PBL成为第二代医学教育改革特征的重要原因。第三代医学教育改革则基于整个医疗卫生系统，强调胜任力导向的医学教育，即根据医疗卫生体系的实际需求，引导医学教育的改革，培养具备胜任力的医疗卫生人才[2]。以美国毕业后教育认证委员会(AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation，ACGME)的核心胜任力模型为例，其中“基于实践的学习与提高”与“基于系统的实践”作为核心胜任力，充分说明了系统-实践-学习之间的关系。学员的学习是在系统内与实践中的，与系统和实践的紧密关联突显自主学习的重要性，既是自主学习的方式，也是重要的胜任力要求。在加拿大皇家内科与外科医师学院(RoyalCollegeofPhysiciansandSurgeonsofCanada，RCPSC)的Can‐MEDS胜任力框架中，临床医师的能力通过其临床实践中的不同角色进行定义和呈现，包括交流者、合作者、领导者等多种角色，同时这些能力也通过不同角色在具体的临床实践中进行培养和评价。这些基于实践、运用于实践的培养方法对自主学习的内容和能力提出了更为清晰的建议和要求。医学教育改革的发展历程就是对自主学习能力越来越重视、目标越来越明确、方法越来越清晰的过程。

　　2本科教育改革中的自主学习

　　本科教育作为临床医学教育中“院校教育-毕业后教育-继续教育”的起点向来为大家所关注。三次医学教育改革的浪潮都与本科教育相关，尤其是前两次改革就是直面院校教育。而第三次医学教育改革则是发端于毕业后教育阶段，是以结果为导向的改革。先明确未来的医疗卫生体系需要什么样的人才，以此为目标，从而确定毕业后教育的改革方向，这是医教协同的关键所在。而这种要求会通过毕业后教育的改变传递到其前端，即院校教育改革阶段。当然，院校教育改革自身也需要根据科学的发展和科技的进步进行前瞻性的改革。在两者的联合作用下，院校教育改革正在发生重要的变化。哈佛大学医学院的医学教育在美国具有代表性，是本科医学教育改革的风向标，为其他医学院校的改革提供了重要启示。近年来，哈佛医学院医学教育改革所呈现出的重要特征是：压缩知识学习的时间，显著增加自主学习的比重，同时在临床教学阶段提供更多的自主选择机会[3]，鼓励医学生根据自己的兴趣选择未来的职业方向。通过课程融合的不断深入，在医学院早期的理论学习阶段打通基础和临床，将二者融为一体。同时将此阶段的学习时间压缩为不到2年，且在整个学习过程中，PBL、基于案例的学习(Case-BasedLearning，CBL)和团队式教学(Team-BasedLearning，TBL)等自主学习方式得到广泛的应用。后期医学生通过更自主的选择进一步激发学习的兴趣和动力，增强了学习的效果。我国的医学院校教育也在蓬勃发展中，通过对临床医学专业认证标准的不断修订，引领院校教育不断发展。而其中关于学习方法的改变和胜任力培养等内容是今后医学教育改革的核心。院校教育负责为毕业后教育输送合格的人才，通过观察毕业后教育中学员的表现和存在的问题，并把问题反馈给院校教育，有利于对培养计划进行针对性的修正和调整，这是提升整个医学教育水平的重点环节。

　　3自主学习的理论基础

　　教育和学习是心理学的主要研究内容，自20世纪初，有关学习的诸多理论不断产生和发展。人类对学习规律的认识日益深化，其中和自主学习有关的学习理论众多，行为学习理论、建构主义理论和成人学习理论等都在临床医学教育中发挥着重要作用，熟悉并了解这些理论，对于在医学教育的不同阶段，针对不同的学习对象和学习目标，开展有效的自主学习具有重要意义。

　　3.1行为学习理论

　　美国心理学家JohnWatson于20世纪初创立行为主义学习理论，他认为人类的行为由后天习得，也能通过学习而改变，行为是机体适应环境各种刺激反应的组合。美国心理学家BurrhusSkinner进一步发展了该理论，他将学习过程分为应答性条件作用和操作性条件作用，他更关注后者。在他看来，学习活动就是形成联系、加强联系和调整联系，要进行有效的学习就需要对学习行为进行塑造。因此，教师是教学过程的设计者和组织者，而学习者则是在教师所创造的环境中被动地学习，并通过反复练习和教师的反馈实现对知识的掌握。在该理论中，组织严密、设计合理的课程非常重要，学习者需要及时得到反馈，以减少学习过程可能出现的错误，所有问题都能呈现出相关知识的逻辑价值，并通过分步学习而解决。行为主义学习理论仍然是高水平传统教学的理论基础，也是自主学习的有机组成部分。

　　3.2建构主义理论

　　PBL是第二代医学教育改革的标志，由McMaster大学的神经病学教授HaroldBarrows于1969首先提出，是认知理论中建构主义理论的重要应用，在医学教育中发挥了重要的作用[4]。在建构主义理论的指导下，学习知识的建构，关注知识之间的关联，通过器官系统融合课程教学实现基础医学和临床医学的密切结合;通过PBL养成学生的自主学习习惯;通过发现实际问题，明确学习方向;通过评价与反馈明确学习方法。院校应努力实现融合课程和PBL的同步化，这样可以有效避免学生陷入为学习而学习的误区。学生应清晰地理解学习的意义，不仅仅是为了知识点的掌握、熟悉某些关键的机制，更重要的是通过探索式学习建立合理的临床思维、有效地利用多种学习资源、主动运用批判性思维，并且进行有效的交流和团队合作。为了达到这个目的，应注意完善模拟实际情况的高水平PBL案例。在案例设计中，除基础医学和临床医学的相关内容外，相关的医学人文、伦理法律和医学经济学等问题都可以进行合理的呈现。

　　3.3成人学习理论

　　美国教育家MalcolmKnowles于1967年提出成人学习的概念。他认为成人学习有别于儿童学习，成人学习者往往有明确的学习目标，可以自主选择学习内容，制订学习计划，因此对教师的依赖性显著下降，更倾向于自主和独立地学习。同时，由于社会实践赋予成人丰富的经验，可以帮助他们更多地借助自己的经验去理解和掌握知识。成人学习的目的在于直接运用所学的知识解决实际问题，因此其学习愿望强烈，属于典型的学以致用。考虑到成人学习的特点和规律，最关键的不是激发学习者内在的学习动力，而是创造理想的学习环境和提供合理的学习资源。这一特点，在毕业后教育阶段的后期和继续教育阶段更加明显。

　　4目前存在的问题

　　随着医学教育改革的不断深入，有必要重新审视现行医学教育中随着时代的发展需要调整和改变的部分，包括实施以突出自主学习能力为核心的能力培养。

　　4.1能力培养的时间和空间不足

　　现行的医学教育中，对知识和技能的关注程度仍然远大于能力培养。我们强调学科背景下知识学习的系统性和完整性，部分院校将应该在毕业后教育中掌握的技能提前到院校教育阶段进行。这种安排使大比例的知识和技能学习占据了有限的院校教育的时间与空间，能力培养的空间被挤压。

　　4.2课程改革的艰巨

　　改变过度重视知识和技能培训的前提是明确知识和技能的培养目标。通过课程整合，合理压缩知识学习的总量，调整技能培训的安排，但融合课程改革涉及教学理念、教育资源、人事制度改革等诸多问题，并非易事。

　　4.3教学理念转变面临的挑战

　　完整的医学教育需要不同类别的教师参与，包括基础医学学者、临床医师和医学相关学科的学者等。理想状态下，医学教育作为系统工程需要大家为了同一个目标，相互协作、共同努力。这个目标就是培养优秀的医疗卫生人才。这个目标的达成需要参与医学教育的核心教师充分认识培养目标和医学教育规律。目前，我国医学教育教学方式已经有很大的改变，开始更多地强调主动学习。但是，我国的医学教育管理者和教师仍存在对医学教育规律的认识不足，实践经验的朴素总结多，理论性、系统性、科学性的训练不足的情况[5]。如何更好地激发和引导学生的主动性，培养学生的学习习惯、提升学生的学习能力，都需要更多关注。

　　4.4医学重要考试的评价方式有待改变

　　临床医学教育的重要考试包括国家执业医师资格考试、住院医师培训结业考试以及专科医师资格考试等，这些考试既是评价医学生和住院医师不同阶段学习水平的重要考试，也是院校教育和毕业后培训的指挥棒。我国的执业医师资格考试近年取得很大发展，其理念改变要先于我国大部分医学院校。现行重要考试越来越强调胜任力导向和知识的理解和运用，但仍须不断完善对能力的评价和考核。

　　5教育教学改革中自主学习能力培养的设计

　　自主学习能力培养涉及医学教育的各个环节，需要全面系统地分析、思考和计划，将自主学习能力的培养融入教育教学改革和实践中。

　　5.1积极开展PBL等自主学习

　　PBL作为重要的学习方法和融合课程同为第二代医学教育改革的主要特征，是我国医学教育改革的重要方向。课程融合是更好实施PBL的前提，通过PBL能更好地构建基本概念，熟悉和掌握临床思维，这是PBL的核心作用之一[6]。在此过程中，通过信息分步呈现、合理问题的设计激发学生的学习兴趣，培养探索精神，逐步形成发现问题、分析问题和解决问题的能力。通过PBL所获得的自主学习能力和思维方式，将为其后的临床阶段学习，乃至毕业后医学教育奠定扎实的基础。对PBL思想的深刻理解和运用，有助于CBL、TBL等有效实施，高水平临床工作及高质量临床教学活动的开展。

　　5.2建立批判性思维

　　批判性思维的建立也是PBL的重要收获之一，其本质是独立思考能力。独立思考能力的培养实际在基础教育阶段已经开始，但在应试教育的大背景下没有得到充分的重视。要养成良好的独立思考能力，需要具备丰富的常识，具备从多个角度看问题的能力，往往需要广阔的自然科学知识和人文知识。目前我们的医学教育课程中除八年制外，少有医学预科课程。而在八年制医学预科课程中，现行的内容主要是以理科课程为主，其他的自然科学和人文学科的内容有待进一步加强。进行PBL时，通过鼓励学生之间就相关问题在深入学习后展开讨论乃至争论，是建立批判性思维的重要方法。和批判性思维训练关系密切的内容包括疑难复杂病例讨论、循证医学、医学伦理学等内容。

　　5.3自主学习的学习资源构建

　　进行自主学习时，较为充分的外部学习资源非常重要。信息化时代最主要的特征之一是更充分的资源共享。尤其是各种数字化资源，包括原版教材、专著、期刊原文数据库、事实性数据库、公共或专业网站等网络资源，已经在很大程度上成为学习者获取知识、更新知识的主要来源。要提升自主学习的有效性，掌握重要的学习资源、判别各种资源的质量成为学习者所应具备的重要能力。但是一些重要的高水平资源主要为外语资源且获取费用较高。我国的资源库尚处于发展阶段，相关工作较为滞后，质量也有待提升。这些基础性工作不但对科技发展具有重要意义，同时在人才培养方面也极其重要，这是具有战略意义的重大基础工程，应加大建设与支持力度。

　　5.4早期接触临床的重要意义

　　根据成人学习理论，更快更早的明确学习的意义非常重要。如果说PBL是一种“纸上谈兵”式的理论学习和思辨，那么早期接触临床就是理论与实践的结合，临床问题从虚拟变成现实，PBL学习时所获得的学习能力、思维方式等能够快速地得到应用和检验。且临床的实际问题无论是从广度和深度都可能超越PBL所能呈现的问题，从而能更好地帮助学生修正和提升学习方法，同时也对教师的教学工作提出了更高的要求。临床医学作为一门实践科学，更早地接触临床工作对于学习者了解未来工作的性质和意义，进而坚定自己终身为之奋斗的职业目标，理解专业学习的意义，以及主动选择学习内容至关重要。从本质上讲，对医学的热爱能激发内心深处的学习热情，为自主学习提供强大的内在动力。同理，在我国以高中毕业为起点的医学教育背景下，高中时期的实际体验对学习者了解医疗卫生行业的特征，并根据兴趣更早地明确自己未来的学习志向非常重要，也更有利于培养优秀的临床医师。

　　5.5不同阶段自主学习的设计

　　综上所述，自主学习能力和习惯的培养涉及院校教育、毕业后教育及继续教育的各个阶段，应该按照不同阶段的学习内容和特征进行有针对性的设计。(1)院校教育阶段：最主要的改变来自于打通基础与临床的融合课程，以及更加接近现实的高质量的PBL案例设计和学习，这是临床医学教育的早期，即基础医学院学习阶段所应关注的。在后续的临床医学学习阶段，应加强以PBL思想为核心的CBL、TBL等多元教学，比单纯的大课教学更具教育价值。(2)毕业后教育阶段：即住院医师/专科医师规范化培训和专业学位研究生培养，在培训中轮转相关学科，包括必要的辅助科室、社区卫生中心等，开展高质量的教学和医疗查房、多学科(Multi-DisciplinaryTeam，MDT)综合治疗案例讨论、学科巡诊，以及基于胜任力的多种形成性评价，将有助于帮助学习者识别优秀临床医师的特质，以及目前医疗卫生体系的现状、医疗资源的配置、医疗决策的特征等，从而确定自主学习的目标，主动地学习、适应和改变。(3)继续教育阶段：此阶段自主学习应该已经成为临床医师的习惯。需要解决的问题是如何设置科学合理的自主学习内容，真正起到不断更新知识，助力专科水平的保持和提高。目前所面临的问题是学习资源的紧张、学习方式欠灵活、监督和评价机制有待改进和提高，建立基于信息化时代的学习资源和学习模式是未来的重要工作。具备自主学习能力和习惯养成是从医学生转变为医师的主要标志，高水平的自主学习是优秀临床医师的重要特征。提升自主学习能力是现在和未来从院校教育、毕业后医学教育到继续教育改革都需要强烈关注并给予大量投入的重要工作。

　　参考文献

　　[3]黄睿彦.哈佛大学医学课程设置改革与探析[J].医学教育研究与实践,2017,25(5):719-723,774.

　　[4]米卓琳,苏静静,张大庆.基于问题学习的起源和发展[J].中华医学教育杂志,2019,39(6):430-436.

　　[5]吴红斌,王维民.世界医学教育改革与发展回顾及我国八年制医学教育的思考[J].中华医学教育杂志,2018,38(5):641-645.

　　[6]李海潮.基于问题学习在医学生形成合理临床思维中的作用[J].中华医学教育杂志,2018，38(6):825-828.

　　作者：李海潮

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