华盛论文咨询网

　　肺内淋巴结(Intrapulmonarylymphnodes，IPLNs)是肺四级支气管平面以下、肺实质内正常淋巴结反应性增生形成的淋巴结，其作为一种肺实质内少见的良性病变，整体发生率偏低，在1.5%～7%之间[1]。IPLNs多发于中老年男性患者，临床表现缺乏特异性，其形成原因似乎与吸烟因素有关，确切致病机制尚不明确。近年来，随着肺癌低剂量CT筛查的普及越来越多的IPLNs被检出，但有关IPLNs的影像学研究较少，临床上缺乏必要的鉴别诊断经验，容易将其误诊为恶性肺结节进而导致不必要的手术治疗，给患者带来痛苦。大部分IPLNs高发于叶间裂或胸膜下区域[2]，但国内缺乏较大样本量IPLNs的CT特征与肺内其他微小结节鉴别诊断的报道。笔者收集了多家医院经病理证实的IPLNs患者的临床及影像学资料，与胸膜下经病理证实的良恶性肺结节进行对比分析，为今后IPLNs的诊断鉴别提供参考。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料选择2012年5月—2018年4月在河南省登封市多家大型三甲医院收治的76例IPLNs患者为研究对象，所有患者均行CT检查且经组织病理学检查确诊。纳入标准:(1)手术切除且病理诊断明确者;(2)影像学资料完整;(3)发生于胸膜下≤1.0cm肺周边区域;(4)肺内淋巴结直径不超过1.5cm;(5)术前CT扫描后均有1mm标准薄层后处理重建图像。排除标准:(1)临床资料不完整者;(2)免疫功能缺陷者;(3)合并其他恶性肿瘤者;(4)器官移植者。76例IPLNs患者中男42例，女34例;患者年龄36～75岁，平均年龄(57.3±7.2)岁。临床症状表现为:发生咳嗽、咳痰、胸痛10例，其余患者均无明显症状，其中存在明确主动吸烟史者6例，吸烟时间20～50年，平均吸烟20支/d。同期收集位于胸膜下≤1.0cm、结节直径≤2.0cm且经病理确诊恶性结节患者150例(160个)、良性结节患者56例(66个)进行对照。其中恶性结节组男50例、女100例，平均年龄(58.3±9.8)岁，病理类型:浸润前病变50个、浸润性腺癌104个、小细胞肺癌4个、类癌2个;良性结节组男16例、女40例，平均年龄(61.7±11.5)岁，病理类型:纤维化44个、肉芽肿样16个、炎性假瘤2个、错构瘤4个。本研究经伦理委员会批准进行(CJYD-20161659J)，患者家属对此次研究表示知情并签署知情同意。三组患者性别比较差异有统计学意义(P<0.05)，年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。1.2方法所有患者均采用64层CT机(西门子SOMATOMDefinitionAS)常规扫描，取仰卧位，自胸腔入口向肋膈角进行扫描。扫描层厚6mm，间隔5.0mm，矩阵512×512，常规扫描结束后行1.0mm标准薄层后处理重建。调整肺窗窗宽:1600～2000Hu，窗位:-800～-600Hu;纵隔窗窗宽:250～350Hu，窗位:30～50Hu。选择2名影像科室高年资医师阅片，依据1.0mm薄层后处理重建图像全面观察。观察特征包括:结节位置、形态(包括类圆形、不规则形)、最大直径、密度、边界、边缘(分叶征、毛刺征)，结节内(空泡征、空气支气管征)，胸膜凹陷征、血管集束征;在1.0mm薄层图像上测量CT值，ROI置于结节中央>80%，注意避开血管，共测量3次后取平均值。1.3统计学方法用SPSS19.0统计软件分析处理数据，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验;计数资料用[n(%)]表示，用χ2检验，组间比较用方差分析，两两比较用LSD-t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1肺内淋巴结CT表现本研究纳入的76例共98个IPLNs。(1)部位:所有肺内淋巴结发生于气管隆突以下，其中左肺34个(34.7%)全部位于左肺下叶;右肺64个(65.3%)中位于右肺下叶36个(36.7%)、右肺上叶4个(4.1%)、右肺中叶24个(24.5%)。(2)形态:类圆形68个(69.4%)，不规则形15个(30.6%)，直径范围:0.26～1.28cm，平均直径(0.66±0.23)cm，其中结节直径≤1.0cm的90个(91.8%)，结节直径≤0.6cm的23个(46.9%)。(3)数量:单发结节56例(73.7%)，多发结节20例(26.3%)，其中2例为3个结节;98个结节中实性结节96个(98.0%)。(4)边缘:98个结节中实性结节96个(98.0%)呈边界清楚、光滑，未见分叶征，3个可见少许毛刺征;距胸膜≤1.0cm的结节90个(91.8%)，其中紧贴胸膜的40个(40.8%)，紧贴叶间裂的5个(10.2%)。(5)周围病变:92个结节(93.9%)周围肺野清晰，发生肺气肿4个、间质性肺炎2个。见图1、2。(A)示右肺下叶外基底段距胸膜下6mm处见不规则结节影，周围有细线样影，且与胸膜相连;(B)示结节上下缘的细线样影;(C)病理切片黑色星号示IPLNs生发中心，白色星号提示大量黑褐色炭末沉着，黑箭表示边缘增生的纤维组织(A)示左肺下叶外基底段距胸膜下1mm处见不规则结节影，周围有细线样影，邻近胸膜无凹陷;(B)白箭处提示结节边缘的细线样影;(C)黑色星号示IPLNs位于正常的肺小叶，黑箭提示增厚的小叶间隔发生纤维组织增生。2.2部位、直径和CT值比较IPLNs组患者肺下叶结节发生率高于恶性结节组、良性结节组，与良性结节组比较差异有统计学意义(P<0.05);IPLNs组患者结节直径小于恶性结节组、良性结节组，差异有统计学意义(P<0.05);IPLNs组患者CT值高于恶性结节组、良性结节组，与恶性结节组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。2.3CT征象由表2显示，三组CT征象上在形态、边界、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征、血管集束征比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3讨论

　　3.1IPLNs临床与病理

　　临床研究[3]显示，IPLNs大多无特异性症状，本研究所纳入的76例IPLNs患者仅10例以咳嗽、咳痰、胸痛为主诉就诊，与既往研究[4]结果一致。但IPLNs组患者平均年龄与先前研究相比偏大，三组患者在性别上的差异有统计学意义(P<0.05)。有学者提出，吸烟是诱发IPLNs的重要因素，由于肺淋巴系统是清除吸入尘粒的重要途径，因此被动吸烟或雾霾可能也是诱发IPLNs疾病发生的因素。本研究中有3例男性存在主动吸烟史，98个IPLNs病理标本总体呈暗褐色，结节质韧偏硬，通过显微镜观察可见炭末沉积。有研究[5]发现，小儿IPLNs病理形态呈灰红色，质地偏软，而在成人患者中则多呈黑色、质硬，且随着年龄增大IPLNs细胞内炭末沉积增多，这提示炭末沉积可能是诊断IPLNs的重要病理特征。

　　3.2IPLNsCT征象

　　本研究中IPLNs多发生于右肺，且集中于气管隆突水平之下区域，这可能与流体学或淋巴液分布状况不同有关[6]。IPLNs多呈类圆形，偶见多角形，但Wang等[1]发现IPLNs主要为多角形，分析可能与病例纳入标准不同有关，但其边缘均呈清晰，直径≤1cm，本研究显示结节直径(0.66±0.23)cm，与Wang等[1]研究结果一致。在厚层CT上IPLNs表现为磨玻璃样，但在薄层1.0mm图像上显示为实性，本研究中98.0%IPLNs患者结节发生实性改变，平均CT值(32.9±66.2)Hu，考虑可能与炭末沉积导致肺组织致密有关。另外，本研究IPLNs边缘光滑未见分叶征、毛刺征等，这是与其他肺结节鉴别的重要特征，可能与IPLNs具有完整包膜不易浸润周围肺组织有关，同时IPLNs组胸膜未出现增厚或凹陷，这在Ishikawa等[7]研究中也有报道，Ishikawa认为这与小叶间隔增厚和淋巴组织增生导致淋巴管回流受阻有关，该征象也是鉴别其与恶性肺结节的重要特点。

　　3.3IPLNs与其他结节鉴别

　　本研究91.8%的IPLNs距胸膜或叶间裂≤1.0cm，因此选择同期位于肺周边区域的其他肺结节进行对比分析。在发生部位上，IPLNs高发于肺下叶，考虑与肺淋巴管网及病理生理机制有关。Takenaka等[2]研究证实气管隆突水平下、肺下叶是IPLNs发生独立危险因素，这提示肺下叶、胸膜下部位可以作为IPLNs与其他结节鉴别的重要特点。形态上IPLNs多呈类圆形、边缘锐利清晰，平均直径和平均CT值与良恶性结节组比较差异有统计学意义(P<0.05)。分析其可能原因:(1)IPLNs在1mm薄层图像上呈边缘清晰的实性结节，结节内部未发生钙化，细胞内可见炭末沉积[8];(2)恶性结节多为磨玻璃密度，部分结节可见空泡征;(3)良性结节为磨玻璃密度，少数实性结节内部可见钙化。肺结节边缘中细毛刺征和分叶征是恶性结节的诊断依据[9]，本研究仅3例IPLNs见毛刺征和分叶征，与恶性结节组比较差异有统计学意义(P<0.05)，因此判断有无毛刺征、分叶征改变对于鉴别两者具有重要意义。虽然IPLNs发生部位距离胸膜较近，但本研究中IPLNs组未发现胸膜凹陷征和血管集束征，与其他两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。IPLNs的CT表现有相对特异性，多分布于气管隆突水平之下，形态多为类圆形，质硬，边缘清晰锐利，一般无毛刺征、分叶征、胸膜凹陷征和血管集束在多种细菌，致使该法敏感度低，易造成GBS漏检且检测周期长。本研究运用PCR技术结合荧光标记探针的分子诊断方法进行检测，结果显示陇东地区围生期孕妇GBS感染病率为7.8%，同上海(3.7%)、南京(8.3%)、合肥(6.8%)等地区相比，感染率接近甚至略低，可能与该地区相对落后的经济条件及教育水平有关，许多孕妇无产前检查的理念，造成一部分GBS感染者流失，从而影响了GBS的检出率。已有研究报道，孕妇受教育程度及居住环境等与GBS感染相关[15]。近年来GBS所致围生期感染越来越多，及时发现并预防治疗GBS感染，降低母婴感染率，是亟须产科、新生儿科及相关医务人员共同重视的问题，其防控对策应结合患者自身因素及地区特点等进行制定。(1)在陇东地区现有的条件下，为保证母婴健康，降低母婴GBS感染，进一步加强感染防控，须积极采取优生优育宣传，加强婚前医学检查和孕妇孕期保健;(2)对围生期GBS感染，及时有效地检查并预防治疗，可有效改善母婴结局，提高患者的治愈率，为家庭及社会降低经济负担;(3)早期抗生素的合理使用亦能有效控制GBS感染[16]，本研究遵循抗生素使用原则，选择临产或胎膜早破时予以治疗[17]，结果显示GBS感染抗生素治疗组与未治疗组间相比较，胎膜早破、产后出血、新生儿败血症、新生儿肺炎发生率显著降低。总之，GBS感染可引起一系列不良妊娠结局，为此必须采取积极的措施，对围生期孕妇进行全面筛查分析，包括其年龄、体重、孕龄及感染因素等，并根据以上制定的预防措施及时有效地感控GBS感染，减少不良妊娠结局的发生，提升人口素质，为陇东地区广大妇女儿童的健康带来福音。

　　《肺内淋巴结征象及鉴别诊断》来源：《医学理论与实践》，作者：刘鸣